Dyskopatia lędźwiowa i ból dyskogenny – objawy, diagnostyka i leczenie

Dyskopatia lędźwiowa oznacza zmiany krążków międzykręgowych, nazywanych potocznie dyskami. Są one częste, szczególnie wraz z wiekiem, i nie zawsze powodują dolegliwości.

U części pacjentów zmiany krążka mogą być związane z bólem dolnej części pleców, a u innych powodować ucisk korzenia nerwowego i ból promieniujący do nogi.

Są to różne mechanizmy bólu, które mogą wymagać odmiennego leczenia.

Sam opis dyskopatii w rezonansie magnetycznym nie oznacza jeszcze, że znaleziono przyczynę bólu. Istotne jest powiązanie wyniku badania z objawami i oceną lekarską.

Co to jest dyskopatia lędźwiowa?

Krążki międzykręgowe znajdują się pomiędzy trzonami kręgów. Umożliwiają ruchy kręgosłupa i uczestniczą w przenoszeniu obciążeń mechanicznych.

W przebiegu zmian zwyrodnieniowych krążek może tracić część wody, zmniejszać swoją wysokość i zmieniać strukturę.

Mogą również pojawiać się szczeliny pierścienia włóknistego, wypukliny i przepukliny.

Zmiany te najczęściej występują w dolnych segmentach kręgosłupa, szczególnie na poziomach L4/L5 i L5/S1.

Wypuklina a przepuklina krążka międzykręgowego

Wypuklina krążka oznacza bardziej rozległe uwypuklenie jego obwodu poza typowe granice przestrzeni międzykręgowej.

Przepuklina krążka jest bardziej miejscowym przemieszczeniem materiału krążka poza jego prawidłową przestrzeń.

Może mieć postać:

• Protruzji — przepukliny, której podstawa jest szersza niż wysunięty fragment materiału krążka.
• Ekstruzji — przepukliny, w której wysunięty materiał ma w określonym wymiarze większy rozmiar niż jego podstawa albo traci ciągłość w części przekrojów.
• Sekwestracji — oddzielenia fragmentu materiału krążka od pozostałej części dysku.

Obecność przepukliny nie oznacza automatycznie konieczności operacji. Znaczenie ma przede wszystkim to, czy zmiana odpowiada objawom i czy powoduje uszkodzenie struktur nerwowych.

Co to jest ból dyskogenny?

Ból dyskogenny to ból, którego prawdopodobnym źródłem jest krążek międzykręgowy. Może występować bez wyraźnego ucisku korzenia nerwowego.

Zwykle jest odczuwany w dolnej części pleców. Czasami promieniuje do pośladków lub ud, ale nie musi przebiegać wzdłuż określonego korzenia nerwowego.

Ból może nasilać się podczas:

• dłuższego siedzenia;
• pochylania tułowia;
• podnoszenia ciężkich przedmiotów;
• niektórych ruchów kręgosłupa;
• długotrwałego obciążenia pleców.

Żaden z tych objawów nie jest jednak charakterystyczny wyłącznie dla bólu dyskogennego.

Podobne dolegliwości mogą pochodzić z innych struktur kręgosłupa. Rozpoznanie wymaga uwzględnienia całego obrazu klinicznego i diagnostyki różnicowej.

Ból dyskogenny a ból korzeniowy — jaka jest różnica?

Ból związany z krążkiem międzykręgowym

W bólu dyskogennym dolegliwości dotyczą przede wszystkim dolnej części pleców.

Mogą być przewlekłe i utrudniać siedzenie, schylanie się lub wykonywanie codziennych czynności.

Ból może promieniować do pośladków i ud, ale nie musi odpowiadać przebiegowi jednego korzenia nerwowego.

Ból związany z uciskiem korzenia nerwowego

Jeżeli przepuklina krążka podrażnia lub uciska korzeń nerwowy, może rozwinąć się radikulopatia, często określana jako rwa kulszowa lub udowa.

Typowe jest promieniowanie bólu do kończyny dolnej. Mogą występować:

• drętwienie i mrowienie;
• zaburzenia czucia;
• osłabienie określonych mięśni;
• zmiany odruchów neurologicznych.

Te dwa rodzaje bólu mogą współistnieć, ale sam ból krzyża nie oznacza jeszcze rwy kulszowej.

Co oznaczają zmiany Modic w rezonansie magnetycznym?

Zmiany Modic dotyczą obszaru blaszek granicznych trzonów kręgów i sąsiadującego szpiku kostnego.

Mogą towarzyszyć zmianom zwyrodnieniowym krążków międzykręgowych.

W opisach MR najczęściej spotyka się trzy typy zmian:

• Modic typu 1 — zmiany związane z obrzękiem szpiku i aktywną przebudową w okolicy blaszek granicznych.
• Modic typu 2 — zmiany z przewagą przebudowy tłuszczowej szpiku.
• Modic typu 3 — zmiany odpowiadające stwardnieniu tkanki kostnej, występujące rzadziej.

Zmiany Modic typu 1 i 2 mogą być związane z przewlekłym bólem dolnej części pleców.

Nie oznacza to jednak, że u każdego pacjenta są jego rzeczywistą przyczyną.

Zmiany te można obserwować także u osób bez istotnych dolegliwości bólowych. Ich znaczenie należy oceniać indywidualnie.

Ból dyskogenny a ból związany z blaszkami granicznymi kręgów

Krążek międzykręgowy i sąsiadujące z nim blaszki graniczne trzonów kręgów stanowią powiązane ze sobą struktury.

Mogą jednak uczestniczyć w powstawaniu bólu poprzez różne mechanizmy.

Ból dyskogenny

Jest wiązany przede wszystkim z patologią samego krążka międzykręgowego.

Ból kręgopochodny — vertebrogenic pain

W tym mechanizmie jako potencjalne źródło bólu rozważa się uszkodzone blaszki graniczne oraz sąsiadującą tkankę kostną trzonów kręgów.

Informacje bólowe z tej okolicy mogą być przewodzone między innymi przez nerw podstawno-kręgowy (basivertebral nerve).

Zmiany Modic typu 1 lub 2 w odpowiednim kontekście klinicznym mogą wspierać podejrzenie tego mechanizmu bólu.

Ból dyskogenny i kręgopochodny mogą współistnieć. Sam opis rezonansu magnetycznego nie pozwala jednoznacznie rozstrzygnąć, która struktura odpowiada za dolegliwości.

Jak rozpoznaje się przyczynę bólu u pacjenta z dyskopatią?

Wywiad i badanie neurologiczne

Podczas konsultacji lekarz ocenia:

• czas trwania i lokalizację bólu;
• związek dolegliwości z ruchem, siedzeniem i obciążeniami;
• promieniowanie do pośladków lub kończyn dolnych;
• obecność drętwienia, zaburzeń czucia i osłabienia mięśni;
• wpływ bólu na pracę, sen i codzienne funkcjonowanie;
• dotychczasowe leczenie i jego skuteczność.

W zależności od objawów wykonuje się badanie neurologiczne oraz ocenę układu ruchu.

Istotne jest również odróżnienie bólu związanego z krążkiem od dolegliwości pochodzących ze stawów międzywyrostkowych, stawu krzyżowo-biodrowego i innych struktur.

Rezonans magnetyczny kręgosłupa

MR jest ważnym badaniem w diagnostyce zmian krążków, ale nie każdy ból pleców wymaga jego wykonania.

Rezonans pozwala ocenić:

• krążki międzykręgowe;
• korzenie nerwowe;
• kanał kręgowy i otwory międzykręgowe;
• blaszki graniczne trzonów;
• zmiany Modic;
• inne struktury kręgosłupa.

Badanie jest szczególnie przydatne, gdy występują istotne objawy neurologiczne, podejrzenie poważnej choroby albo jego wynik może wpłynąć na dalsze leczenie.

W przewlekłym bólu pomocne może być porównanie aktualnych obrazów MR z wcześniejszymi badaniami.

Zmiana wyglądu krążka lub nasilenia zmian Modic nie musi odpowiadać zmianie natężenia bólu.

Czy istnieje badanie jednoznacznie potwierdzające ból dyskogenny?

Nie istnieje jedno proste, nieinwazyjne badanie, które u wszystkich pacjentów pewnie potwierdzałoby dyskogenny mechanizm bólu.

Dyskografia prowokacyjna jest badaniem inwazyjnym obarczonym ograniczeniami diagnostycznymi i ryzykiem powikłań.

Nie stosuje się jej rutynowo u każdego pacjenta z dyskopatią.

Jak leczy się dyskopatię lędźwiową i ból dyskogenny?

Leczenie zależy od rodzaju dolegliwości, ich nasilenia, stanu neurologicznego i wyniku diagnostyki.

U większości pacjentów leczenie rozpoczyna się od metod zachowawczych.

Rehabilitacja i aktywność fizyczna

Odpowiednio dobrana rehabilitacja ma na celu poprawę sprawności, tolerancji obciążeń i zmniejszenie ograniczeń powodowanych bólem.

Program może obejmować:

• stopniowe zwiększanie codziennej aktywności;
• ćwiczenia poprawiające ruchomość kręgosłupa i stawów biodrowych;
• ćwiczenia siłowe mięśni tułowia i kończyn dolnych;
• trening kontroli ruchu i tolerancji obciążeń;
• ćwiczenia wytrzymałościowe, takie jak chodzenie;
• naukę stopniowego powrotu do pracy i codziennych czynności.

Nie istnieje jeden zestaw ćwiczeń odpowiedni dla wszystkich osób z dyskopatią.

Rodzaj i intensywność rehabilitacji powinny być dostosowane do objawów i możliwości pacjenta.

Długotrwałe unieruchomienie i unikanie wszelkiego ruchu zwykle nie sprzyjają poprawie.

Czy przy bólu dyskogennym trzeba unikać schylania się?

Podczas wyraźnego zaostrzenia dolegliwości można czasowo ograniczyć czynności najbardziej nasilające ból.

Nie oznacza to jednak, że pacjent powinien trwale unikać zginania kręgosłupa.

W miarę poprawy warto stopniowo zwiększać tolerancję ruchu, podnoszenia przedmiotów i codziennych obciążeń.

Tempo zwiększania aktywności powinno uwzględniać stan neurologiczny i reakcję na ćwiczenia.

Leczenie farmakologiczne

W wybranych przypadkach lekarz może zalecić leki przeciwbólowe lub przeciwzapalne.

Przy stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) należy uwzględnić ryzyko działań niepożądanych, szczególnie dotyczących przewodu pokarmowego, nerek i układu krążenia.

Leki powinny być dobierane indywidualnie, w najmniejszej skutecznej dawce i przez możliwie krótki czas.

Przewlekłe stosowanie opioidów nie jest zalecaną metodą leczenia nieswoistego przewlekłego bólu dolnej części pleców.

Czy dyskopatię można leczyć zabiegowo?

Leczenie interwencyjne rozważa się przede wszystkim wtedy, gdy można określić prawdopodobny mechanizm bólu, a dotychczasowe postępowanie nie przynosi wystarczającej poprawy.

Nie istnieje jeden zabieg odpowiedni dla wszystkich pacjentów z rozpoznaniem dyskopatii.

Zastrzyki nadtwardówkowe przy przepuklinie krążka

Jeżeli przepuklina krążka międzykręgowego powoduje silny ból korzeniowy promieniujący do nogi, jedną z możliwości leczenia u wybranych pacjentów jest zastrzyk nadtwardówkowy.

Zabieg ma na celu zmniejszenie bólu i reakcji zapalnej w okolicy korzenia nerwowego. Nie usuwa mechanicznie przepukliny.

Zastrzyki nadtwardówkowe nie są rutynowym sposobem leczenia izolowanego bólu dyskogennego bez objawów korzeniowych.

W Centrum Medycznym DOLORMED w Lesznie zabiegi przezotworowe (TFESI) wykonuje się pod kontrolą fluoroskopii, z podaniem kontrastu i oceną obrazów z wykorzystaniem DSA.

W tej technice stosowany jest niepartykularny glikokortykosteroid — deksametazon.

Zabieg wymaga odrębnej kwalifikacji, oceny wskazań, przeciwwskazań i aktualnych badań obrazowych.

Blokady diagnostyczne i termolezja

U części pacjentów z dyskopatią współistnieje ból pochodzący ze stawów międzywyrostkowych.

W takich sytuacjach można rozważyć blokady diagnostyczne gałęzi przyśrodkowych (MBB).

Po odpowiedniej kwalifikacji jedną z możliwości leczenia jest termolezja (RFA).

Termolezja gałęzi przyśrodkowych nie leczy bezpośrednio krążka międzykręgowego ani zmian Modic.

Zabiegi wykonywane bezpośrednio w krążku międzykręgowym

Opisywane są również procedury wewnątrzdyskowe, między innymi z wykorzystaniem fal radiowych, ozonu oraz innych metod oddziałujących na krążek.

Ich skuteczność zależy od techniki, wskazań i kwalifikacji pacjenta.

Dla wielu z tych metod nadal brakuje wystarczająco pewnych danych dotyczących trwałych korzyści, zwłaszcza w izolowanym, przewlekłym bólu dyskogennym.

Niektóre techniki są rozważane wyłącznie w bardzo wybranych sytuacjach klinicznych.

Zabiegi wewnątrzdyskowe mogą wiązać się z ryzykiem zakażenia krążka międzykręgowego i sąsiadujących trzonów, uszkodzenia struktur nerwowych oraz innych powikłań.

Nie stanowią rutynowego leczenia każdej dyskopatii i nie mogą być przedstawiane jako metoda gwarantująca regenerację krążka.

Ablacja nerwu podstawno-kręgowego (BVNA) a zmiany Modic

W określonych postaciach przewlekłego bólu kręgopochodnego rozważa się metodę ablacji nerwu podstawno-kręgowego (BVNA) .

Jest to zabieg skierowany na nerw przewodzący bodźce bólowe ze struktur wewnątrz trzonu kręgu, związanych między innymi z blaszkami granicznymi.

BVNA jest innym rodzajem procedury niż termolezja stawów międzywyrostkowych lub zabieg wewnątrzdyskowy.

W badaniach dotyczących tej metody oceniano przede wszystkim pacjentów z:

• przewlekłym osiowym bólem krzyża, trwającym co najmniej 6 miesięcy;
• niewystarczającą poprawą po odpowiednio prowadzonym leczeniu zachowawczym;
• zmianami Modic typu 1 lub 2 na poziomach L3–S1;
• obrazem klinicznym sugerującym ból kręgopochodny, po wykluczeniu innych dominujących przyczyn.

U odpowiednio dobranych pacjentów badania wykazały możliwość uzyskania istotnej poprawy. Metoda ma jednak ograniczone wskazania i wymaga specjalistycznej kwalifikacji.

Samo stwierdzenie zmian Modic w MR nie jest wystarczającym wskazaniem do BVNA.

Metoda nie służy leczeniu typowej rwy kulszowej spowodowanej uciskiem korzenia nerwowego i nie zastępuje odbarczenia struktur nerwowych, jeśli jest ono konieczne.

Wybór ewentualnego leczenia interwencyjnego powinien uwzględniać jakość dostępnych dowodów, spodziewane korzyści, możliwe powikłania i metody alternatywne.

Kiedy potrzebna jest konsultacja neurochirurgiczna?

Samo rozpoznanie dyskopatii nie jest wskazaniem do operacji.

Konsultacja neurochirurgiczna może być potrzebna, gdy:

• występuje istotny ucisk korzenia nerwowego z utrzymującymi się ciężkimi objawami;
• odpowiednie leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy bólu korzeniowego lub sprawności;
• występuje nowy lub postępujący niedowład;
• stwierdzono inną poważną zmianę strukturalną wymagającą oceny operacyjnej.

Przy zgodności objawów z obrazem MR i odpowiednich wskazaniach neurochirurg może rozważyć odbarczenie korzenia nerwowego, na przykład przez usunięcie uciskającego fragmentu przepukliny.

W wybranych przypadkach przewlekłego bólu osiowego rozważa się także specjalistyczną kwalifikację do operacyjnego leczenia zmian zwyrodnieniowych.

Korzyści z takiego postępowania są mniej przewidywalne niż w odpowiednio zakwalifikowanej rwie kulszowej spowodowanej uciskiem korzenia nerwowego.

Operacyjna stabilizacja kręgosłupa nie jest rutynowo zalecana przy nieswoistym bólu krzyża.

⚠ Kiedy dyskopatia wymaga pilnej pomocy?

Większość zmian dyskopatycznych nie stanowi bezpośredniego zagrożenia zdrowia. Niektóre objawy mogą jednak wskazywać na poważny ucisk struktur nerwowych.

Natychmiastowa pomoc medyczna

Niezwłocznie zgłoś się na SOR, jeżeli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów. W przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia albo niemożności bezpiecznego dotarcia do szpitala zadzwoń pod 112 lub 999.

• nowe trudności w rozpoczęciu oddawania moczu lub zatrzymanie moczu;
• utrata kontroli nad oddawaniem moczu lub stolca;
• nowe drętwienie albo utrata czucia w okolicy krocza, narządów płciowych lub odbytu;
• szybko narastające osłabienie kończyn dolnych, zwłaszcza obustronne;
• nagłe, poważne zaburzenia chodzenia związane z osłabieniem nóg.

Objawy te mogą wskazywać na zespół ogona końskiego, wymagający natychmiastowej diagnostyki szpitalnej.

Nie trzeba mieć wszystkich wymienionych objawów, aby konieczna była natychmiastowa ocena.

Pilna konsultacja lekarska

Pilnej oceny wymagają również:

• nowy lub narastający niedowład stopy albo inny postępujący ubytek neurologiczny;
• ból kręgosłupa z gorączką, dreszczami lub pogorszeniem stanu ogólnego;
• silny ból po urazie, szczególnie u osoby z osteoporozą;
• nowy lub narastający ból u pacjenta z chorobą nowotworową w wywiadzie.

Szybko narastające objawy neurologiczne wymagają niezwłocznej oceny szpitalnej, nawet jeśli ból krzyża nie jest bardzo silny.

W przypadku objawów alarmowych nie czekaj na planową wizytę w DOLORMED.

Jak przygotować się do konsultacji z powodu dyskopatii?

Przed wizytą warto przygotować informacje o:

• czasie trwania i lokalizacji bólu;
• promieniowaniu do pośladka lub kończyny dolnej;
• czynnikach nasilających i zmniejszających dolegliwości;
• ewentualnym drętwieniu, zaburzeniach czucia lub osłabieniu mięśni;
• dotychczasowej rehabilitacji, stosowanych lekach i przebytych zabiegach;
• przyjmowanych lekach, suplementach i alergiach.

Pomocne może być określenie natężenia bólu w skali 0–10 oraz wskazanie czynności, które sprawiają największą trudność.

Zabierz wcześniejsze wyniki badań i dokumentację medyczną.

Jeżeli wykonywano MR lub TK, zabierz również same obrazy na nośniku albo w postaci plików, a nie wyłącznie opis badania.

W przypadku wcześniejszych badań szczególnie pomocne może być ich porównanie.

Nie wykonuj rutynowo nowego rezonansu magnetycznego ani nie odstawiaj samodzielnie leków przed zwykłą konsultacją.

Przygotowanie do ewentualnego zabiegu interwencyjnego ustala się oddzielnie podczas kwalifikacji.

Co zabrać na wizytę lekarską? Dokumentacja medyczna, badania obrazowe, lista leków i informacje potrzebne do konsultacji. →

Najczęstsze pytania pacjentów

Czy dyskopatia lędźwiowa zawsze powoduje ból?

Nie. Zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych są częste również u osób, które nie odczuwają bólu.

Wynik rezonansu należy interpretować łącznie z objawami.

Czy ból dyskogenny może występować bez rwy kulszowej?

Tak. Ból związany z krążkiem międzykręgowym może występować głównie w dolnej części pleców, bez typowego promieniowania wzdłuż korzenia nerwowego.

Czy przepuklina dysku może się zmniejszyć?

Tak. U części pacjentów obserwuje się z czasem zmniejszenie rozmiarów przepukliny.

Dotyczy to szczególnie niektórych ekstruzji i sekwestracji.

Nie można jednak zagwarantować, że każda przepuklina całkowicie się cofnie.

Czy zmiany Modic typu 1 oznaczają konieczność operacji?

Nie. Zmiany Modic są jedną z informacji uzyskiwanych w rezonansie magnetycznym.

Same nie stanowią wskazania do operacji.

Czy ból dyskogenny i ból związany ze zmianami Modic oznaczają to samo?

Niezupełnie. Ból dyskogenny jest wiązany z krążkiem międzykręgowym, a ból kręgopochodny z blaszkami granicznymi i sąsiadującą tkanką kostną.

Oba mechanizmy mogą jednak współistnieć i nie zawsze można je pewnie rozdzielić.

Czy przy dyskopatii można ćwiczyć?

W większości przypadków odpowiednio dobrana aktywność jest korzystna.

Ćwiczenia należy dostosować do objawów, stanu neurologicznego i tolerancji obciążeń.

Czy zastrzyk nadtwardówkowy leczy ból dyskogenny?

Zastrzyki nadtwardówkowe są rozważane przede wszystkim w określonych zespołach bólu korzeniowego.

Nie są rutynowym leczeniem izolowanego bólu dyskogennego.

Czy ablacja BVNA jest odpowiednia dla każdej osoby ze zmianami Modic?

Nie. Kwalifikacja do BVNA wymaga spełnienia określonych kryteriów klinicznych i obrazowych oraz wykluczenia innych dominujących źródeł bólu.

Sam wynik MR nie wystarcza do podjęcia decyzji o zabiegu.

Czy każdą dyskopatię trzeba operować?

Nie. Większość pacjentów może rozpocząć leczenie od metod zachowawczych.

Kwalifikacja do operacji zależy od objawów, stanu neurologicznego, obrazu MR i odpowiedzi na dotychczasowe leczenie.

Powiązane artykuły

Ból dolnej części pleców może mieć różne mechanizmy. Poniższe materiały pomagają poznać inne możliwe źródła bólu, ich diagnostykę i leczenie.

Rejestracja i cennik

W Centrum Medycznym DOLORMED w Lesznie prowadzimy konsultacje neurologiczne i konsultacje z zakresu leczenia bólu.

U pacjentów z dyskopatią lędźwiową analizujemy charakter dolegliwości, stan neurologiczny, dostępne obrazy MR i dotychczasowe leczenie.

Na tej podstawie omawiamy dalsze możliwości postępowania, w tym rehabilitację, farmakoterapię oraz ewentualną kwalifikację do leczenia interwencyjnego lub konsultacji neurochirurgicznej.