Rwa kulszowa i rwa udowa – objawy, przyczyny i leczenie

Rwa kulszowa i rwa udowa należą do zespołów bólowych, w których dolegliwości promieniują z okolicy kręgosłupa lędźwiowego do kończyny dolnej.

Ból może być silny, piekący, przeszywający lub przypominać przepływ prądu.

U części pacjentów występują również mrowienie, drętwienie lub osłabienie mięśni nogi. Objawy mogą utrudniać chodzenie, siedzenie, sen i wykonywanie codziennych czynności.

Najczęstszą przyczyną jest podrażnienie albo ucisk korzenia nerwowego w kręgosłupie lędźwiowym.

Nie każdy ból promieniujący do nogi oznacza jednak rwę kulszową.

Co to jest rwa kulszowa?

Rwa kulszowa to potoczne określenie zespołu bólowego, który najczęściej wynika z podrażnienia lub ucisku korzeni nerwowych L5 albo S1.

Ból zwykle promieniuje od dolnej części pleców lub pośladka wzdłuż tylnej albo bocznej powierzchni kończyny dolnej.

Może sięgać łydki, stopy lub palców. Niekiedy dolegliwości nogi są silniejsze niż sam ból krzyża.

Wbrew częstemu przekonaniu rwa kulszowa zwykle nie oznacza uszkodzenia samego nerwu kulszowego.

Źródłem dolegliwości najczęściej jest korzeń nerwowy w obrębie kręgosłupa.

Co to jest rwa udowa?

Rwa udowa jest nazwą stosowaną potocznie w odniesieniu do bólu korzeniowego związanego najczęściej z korzeniami L2, L3 lub L4.

Ból może promieniować do pachwiny, przedniej części uda lub okolicy kolana, a niekiedy także do przyśrodkowej powierzchni podudzia.

Mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia, osłabienie prostowania kolana lub zmiana odruchu kolanowego.

Podobne dolegliwości mogą pochodzić również ze stawu biodrowego albo wynikać z uszkodzenia nerwu udowego.

Dlatego konieczne jest właściwe różnicowanie.

Rwa kulszowa a rwa udowa — czym się różnią?

Najważniejszą różnicą jest typowe miejsce promieniowania bólu.

• Rwa kulszowa: ból najczęściej przebiega przez pośladek, tylną lub boczną powierzchnię nogi, czasami aż do stopy.
• Rwa udowa: ból częściej obejmuje przednią powierzchnię uda, okolice pachwiny, kolana lub przyśrodkowej części podudzia.

Samo umiejscowienie bólu nie wystarcza jednak do określenia uszkodzonego korzenia nerwowego.

Znaczenie mają również siła mięśni, czucie, odruchy i wynik badania obrazowego.

Jakie są najczęstsze przyczyny rwy kulszowej i udowej?

Najczęstszą przyczyną ostrego bólu korzeniowego jest przepuklina krążka międzykręgowego, która powoduje mechaniczny ucisk i reakcję zapalną w okolicy korzenia nerwowego.

Inne możliwe przyczyny to:

• zwężenie otworów międzykręgowych;
• stenoza kanału kręgowego lub zachyłków bocznych;
• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa;
• kręgozmyk i związane z nim zwężenie przestrzeni dla nerwów;
• rzadziej zmiany zapalne, zakażenia lub choroby nowotworowe.

Sama obecność wypukliny lub przepukliny krążka w MR nie przesądza o przyczynie bólu.

Zmiany obrazowe muszą odpowiadać objawom oraz wynikowi badania neurologicznego.

Jakie objawy mogą towarzyszyć rwie?

Oprócz bólu promieniującego do kończyny dolnej mogą występować:

• mrowienie, pieczenie lub drętwienie;
• osłabienie określonych mięśni kończyny dolnej;
• trudności w chodzeniu na piętach albo palcach;
• osłabienie prostowania kolana w niektórych zespołach korzeniowych;
• nasilenie bólu podczas kaszlu, kichania lub niektórych ruchów tułowia;
• ograniczenie chodzenia, siedzenia lub codziennej aktywności.

Niedowład kończyny jest objawem szczególnie istotnym. Nie należy tłumaczyć narastającego osłabienia mięśni wyłącznie obecnością silnego bólu.

⚠ Kiedy rwa kulszowa wymaga natychmiastowej pomocy?

Większość przypadków rwy kulszowej nie wymaga leczenia szpitalnego. Niektóre objawy mogą jednak wskazywać na zespół ogona końskiego lub inne poważne uszkodzenie struktur nerwowych.

Natychmiastowa pomoc medyczna

Niezwłocznie zgłoś się na SOR, jeżeli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia lub zdrowia albo braku możliwości bezpiecznego dotarcia do szpitala zadzwoń pod numer 112 lub 999.

• nowe zatrzymanie moczu lub trudności w rozpoczęciu oddawania moczu;
• utrata kontroli nad oddawaniem moczu albo stolca;
• nowe drętwienie lub utrata czucia w okolicy krocza, narządów płciowych albo odbytu;
• szybko narastające osłabienie kończyn dolnych, zwłaszcza obustronne;
• nagłe, znaczne zaburzenia chodzenia związane z osłabieniem mięśni.

Objawy te mogą wskazywać na zespół ogona końskiego, wymagający natychmiastowej diagnostyki szpitalnej, zwykle z wykonaniem rezonansu magnetycznego.

Nie trzeba mieć wszystkich wymienionych objawów, aby konieczna była natychmiastowa ocena.

Pilna konsultacja lekarska

Pilnej oceny wymagają również:

• nowo powstały niedowład stopy, na przykład trudność w jej unoszeniu;
• osłabienie prostowania kolana lub uginanie się nogi podczas chodzenia;
• postępujące zaburzenia czucia albo inne narastające objawy neurologiczne;
• ból z gorączką, dreszczami lub pogorszeniem stanu ogólnego;
• nowy ból u osoby z chorobą nowotworową w wywiadzie.

Jeśli niedowład narasta szybko, jest znaczny albo towarzyszą mu objawy zaburzeń zwieraczy, konieczna jest niezwłoczna ocena szpitalna.

Nie czekaj na planową wizytę w DOLORMED w przypadku wystąpienia objawów alarmowych.

Jak rozpoznaje się rwę kulszową i rwę udową?

Wywiad i badanie neurologiczne

Podczas konsultacji lekarz ustala, gdzie rozpoczyna się ból, do której części nogi promieniuje, jak długo trwa i co go nasila.

Ważne są również informacje o drętwieniu, osłabieniu mięśni oraz wcześniejszych epizodach bólu.

Badanie neurologiczne może obejmować:

• ocenę siły mięśniowej kończyn dolnych;
• badanie czucia;
• ocenę odruchów neurologicznych;
• ocenę chodu na piętach i palcach;
• test uniesienia wyprostowanej kończyny dolnej (test Lasègue'a);
• w odpowiednich przypadkach test rozciągowy nerwu udowego.

Badanie pomaga ustalić, czy objawy odpowiadają uszkodzeniu korzenia nerwowego, nerwu obwodowego, czy też mają inną przyczynę.

Kiedy potrzebny jest rezonans magnetyczny?

Nie każdy pacjent z rwą kulszową wymaga natychmiastowego wykonania MR.

W typowych przypadkach bez objawów alarmowych diagnostykę rozpoczyna się od badania klinicznego.

Rezonans magnetyczny rozważa się, gdy występują:

• istotne objawy neurologiczne;
• podejrzenie poważnej choroby;
• utrzymujące się dolegliwości, a wynik badania może wpłynąć na dalsze leczenie;
• wskazania do oceny przed leczeniem interwencyjnym lub operacyjnym.

Badanie MR jest szczególnie przydatne przed planowaniem leczenia zabiegowego, ponieważ pozwala ocenić relację przepukliny lub zwężenia do odpowiednich struktur nerwowych.

W przypadku podejrzenia zespołu ogona końskiego diagnostykę wykonuje się w trybie nagłym.

Czy potrzebne jest EMG?

Badania elektrofizjologiczne, w tym EMG, nie są konieczne u każdego pacjenta.

Mogą być pomocne, jeżeli obraz kliniczny jest niejednoznaczny albo zachodzi potrzeba odróżnienia radikulopatii od uszkodzenia nerwu obwodowego, na przykład nerwu strzałkowego lub udowego.

Wynik EMG należy interpretować razem z badaniem neurologicznym, przebiegiem objawów i badaniami obrazowymi.

Jak leczy się rwę kulszową i rwę udową?

Leczenie zależy od nasilenia bólu, czasu trwania objawów, wyniku badania neurologicznego oraz przyczyny ucisku lub podrażnienia korzenia nerwowego.

Wiele epizodów rwy kulszowej ulega stopniowej poprawie w ciągu kilku tygodni. U części pacjentów dolegliwości utrzymują się dłużej albo mają charakter nawrotowy.

Co robić podczas ostrego napadu rwy?

W ostrej fazie warto czasowo ograniczyć czynności powodujące znaczne nasilenie bólu.

Nie zaleca się jednak długotrwałego leżenia w łóżku.

Zwykle wskazane jest utrzymywanie możliwej aktywności, na przykład krótkich spacerów, oraz stopniowy powrót do codziennych czynności.

Nie należy zmuszać się do intensywnych ćwiczeń ani wykonywać ruchów, które nasilają objawy neurologiczne.

Leczenie farmakologiczne

W zależności od obrazu klinicznego i chorób współistniejących lekarz może rozważyć krótkotrwałą farmakoterapię przeciwbólową.

Przy stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) należy uwzględnić ich ograniczoną skuteczność w rwie oraz ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Zgodnie z zaleceniami NICE nie zaleca się rutynowego stosowania gabapentynoidów, innych leków przeciwpadaczkowych, doustnych glikokortykosteroidów ani benzodiazepin w leczeniu rwy kulszowej, ze względu na niekorzystny bilans wykazanych korzyści i potencjalnych szkód.

Opioidy nie są zalecane w przewlekłej rwie kulszowej.

Dobór leków powinien uwzględniać możliwe interakcje, przeciwwskazania oraz wcześniejszą odpowiedź na leczenie.

Nie rozpoczynaj ani nie odstawiaj samodzielnie leków stosowanych przewlekle.

Rehabilitacja i ćwiczenia

Rehabilitacja jest ważnym elementem leczenia zachowawczego.

Program ćwiczeń należy dostosować do fazy choroby, rodzaju objawów i stanu neurologicznego.

W zależności od potrzeb fizjoterapia może obejmować:

• stopniowy powrót do chodzenia i codziennej aktywności;
• ćwiczenia poprawiające tolerancję ruchu kręgosłupa i kończyn dolnych;
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie tułowia, pośladków i kończyn dolnych;
• stopniowe zwiększanie siły i wytrzymałości mięśniowej;
• naukę bezpiecznego wykonywania codziennych czynności i stopniowania obciążeń.

W wybranych przypadkach można rozważyć techniki manualne, ale jako uzupełnienie programu obejmującego aktywne ćwiczenia.

Jeśli pojawia się lub narasta niedowład, konieczna jest ponowna ocena lekarska, a nie wyłącznie kontynuowanie fizjoterapii.

Kiedy rozważa się zastrzyk nadtwardówkowy?

U wybranych pacjentów z ostrym, silnym bólem korzeniowym, szczególnie gdy dolegliwości utrudniają codzienne funkcjonowanie i rehabilitację, można rozważyć zastrzyk nadtwardówkowy po kwalifikacji lekarskiej.

Celem zabiegu jest ograniczenie reakcji zapalnej i zmniejszenie bólu w okolicy podrażnionego korzenia nerwowego.

Nie jest to metoda mechanicznego usunięcia przepukliny krążka międzykręgowego.

Dostępne badania wskazują, że zastrzyki nadtwardówkowe mogą zmniejszać ból korzeniowy przede wszystkim w krótkim okresie.

Efekt nie występuje u wszystkich pacjentów. Nie można zagwarantować trwałego ustąpienia dolegliwości ani uniknięcia operacji.

Jak wykonuje się zastrzyk nadtwardówkowy w DOLORMED?

W Centrum Medycznym DOLORMED w Lesznie wykonujemy zabiegi interwencyjnego leczenia bólu, w tym zastrzyki nadtwardówkowe u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów.

W przypadku zastrzyku przezotworowego (TFESI) igła jest wprowadzana pod kontrolą fluoroskopii w okolicę wybranego korzenia nerwowego.

Położenie igły i rozprzestrzenianie się środka kontrastowego są kontrolowane obrazowo, również z wykorzystaniem angiografii subtrakcyjnej (DSA).

DSA pomaga w ocenie rozprzestrzeniania się kontrastu, w tym wykrywaniu niepożądanego podania donaczyniowego, ale nie eliminuje ryzyka powikłań.

W procedurze przezotworowej stosowany jest deksametazon jako glikokortykosteroid niepartykularny.

O wyborze dostępu zabiegowego decyduje lekarz po analizie objawów, stanu neurologicznego oraz aktualnych badań obrazowych.

Czy zastrzyk nadtwardówkowy jest bezpieczny?

Jak każdy zabieg inwazyjny, iniekcja nadtwardówkowa wiąże się z ryzykiem powikłań.

Mogą wystąpić między innymi:

• przejściowe nasilenie bólu;
• krwawienie lub krwiak;
• zakażenie;
• reakcja na podawane leki lub środek kontrastowy;
• przejściowe objawy związane z działaniem glikokortykosteroidu, na przykład wzrost glikemii;
• rzadko poważne powikłania neurologiczne.

Kontrola obrazowa, stosowanie kontrastu i odpowiednie procedury bezpieczeństwa służą ograniczaniu ryzyka, ale nie eliminują go całkowicie.

Przed zabiegiem konieczna jest odrębna kwalifikacja.

Należy poinformować lekarza między innymi o przyjmowanych lekach przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, zaburzeniach krzepnięcia, zakażeniach, alergiach, cukrzycy i wcześniejszych reakcjach na kontrast.

Nie należy samodzielnie odstawiać leków przeciwkrzepliwych ani przeciwpłytkowych. Ewentualne zmiany leczenia ustala się indywidualnie.

Kiedy ocenia się efekt zabiegu?

Po zabiegu ocenia się nasilenie bólu, promieniowanie do kończyny dolnej, stan neurologiczny i poprawę codziennej sprawności.

W DOLORMED istotną ocenę efektu przeprowadza się zwykle po około 3–4 tygodniach, a wizytę kontrolną planuje się najczęściej po 4–6 tygodniach.

Dalsze postępowanie zależy od uzyskanej poprawy, stanu neurologicznego i możliwości kontynuowania rehabilitacji.

Jak przygotować się do zabiegu interwencyjnego?

Gdy zastrzyk nie wystarcza — termolezja pulsacyjna (PRF)

U części pacjentów przewlekły ból korzeniowy utrzymuje się mimo leczenia zachowawczego i zastrzyku nadtwardówkowego. W takiej sytuacji, po ponownej ocenie rozpoznania i badań obrazowych, można ostrożnie rozważyć termolezję pulsacyjną (PRF) zwoju korzenia grzbietowego. Zabieg nie niszczy nerwu, a jego skuteczność w bólu korzeniowym jest w badaniach oceniana niejednoznacznie, dlatego nie jest to leczenie pierwszego wyboru. Narastający niedowład wymaga pilnej oceny, a nie zabiegu przeciwbólowego.

Kiedy rwa kulszowa wymaga konsultacji neurochirurgicznej?

Większość pacjentów z rwą kulszową nie wymaga operacji.

Konsultacja neurochirurgiczna może być jednak potrzebna, gdy utrzymuje się silny ból lub ograniczenie sprawności mimo odpowiedniego leczenia zachowawczego.

Rozważa się ją szczególnie, gdy objawy i wynik badania MR wskazują na ucisk korzenia nerwowego odpowiadający dolegliwościom pacjenta.

W zależności od rozpoznania leczenie operacyjne może polegać na usunięciu fragmentu przepukliny uciskającego nerw lub odbarczeniu struktur nerwowych.

Nowy lub postępujący niedowład wymaga pilnej oceny. Podejrzenie zespołu ogona końskiego jest wskazaniem do natychmiastowej diagnostyki szpitalnej.

Sam opis przepukliny krążka międzykręgowego nie stanowi wystarczającego wskazania do wykonania operacji.

Jak przygotować się do konsultacji z powodu rwy kulszowej lub udowej?

Przed wizytą warto przygotować:

• informację, kiedy rozpoczął się ból i jak zmieniał się w kolejnych dniach;
• opis miejsca promieniowania bólu do kończyny dolnej;
• informację o drętwieniu, mrowieniu lub osłabieniu mięśni;
• informacje o dotychczasowym leczeniu i rehabilitacji;
• listę przyjmowanych leków i suplementów oraz informacje o alergiach;
• wcześniejszą dokumentację medyczną i wyniki badań.

Pomocne może być również określenie natężenia bólu w skali od 0 do 10 oraz zaznaczenie jego przebiegu na schemacie sylwetki.

Jeśli wykonywano MR lub TK kręgosłupa, warto zabrać nie tylko opis badania, ale również same obrazy w plikach lub na nośniku.

Ma to szczególne znaczenie przy ocenie ucisku korzeni nerwowych i kwalifikacji do leczenia zabiegowego.

Przed zwykłą konsultacją nie wykonuj rutynowo nowego rezonansu magnetycznego ani nie odstawiaj samodzielnie przyjmowanych leków.

Przygotowanie do ewentualnego zabiegu ustala się oddzielnie podczas kwalifikacji.

Co zabrać na wizytę lekarską? Dokumentacja medyczna, badania obrazowe, lista przyjmowanych leków i informacje potrzebne do konsultacji. →

Najczęstsze pytania pacjentów

Ile trwa rwa kulszowa?

U wielu pacjentów ból stopniowo zmniejsza się w ciągu kilku tygodni.

U części osób może utrzymywać się przez kilka miesięcy lub nawracać.

Przebieg zależy od przyczyny i stanu neurologicznego.

Czy rwa kulszowa może ustąpić bez operacji?

Tak. Wiele epizodów rwy kulszowej ustępuje podczas leczenia zachowawczego.

Operację rozważa się przy określonych wskazaniach, szczególnie gdy objawy nie ustępują lub występują istotne deficyty neurologiczne.

Czy z rwą kulszową można chodzić?

Zazwyczaj zaleca się utrzymywanie aktywności w zakresie tolerowanym przez pacjenta.

Krótkie spacery mogą być korzystniejsze od długotrwałego leżenia.

Przy narastającym niedowładzie konieczna jest pilna ocena lekarska.

Czy każdy ból nogi oznacza rwę?

Nie. Ból nogi może być związany również z chorobami stawu biodrowego, mięśni, naczyń krwionośnych lub nerwów obwodowych.

O rozpoznaniu decyduje badanie kliniczne.

Czy rwa udowa jest groźniejsza od rwy kulszowej?

Nie można tego ocenić wyłącznie na podstawie rodzaju rwy.

Znaczenie mają przyczyna, natężenie objawów i obecność uszkodzenia funkcji neurologicznych.

Czy zastrzyk nadtwardówkowy usuwa przepuklinę dysku?

Nie. Celem zastrzyku jest zmniejszenie bólu i reakcji zapalnej w okolicy korzenia nerwowego.

Zabieg nie usuwa mechanicznie przepukliny krążka międzykręgowego.

Czy przy rwie udowej zawsze potrzebny jest rezonans?

Nie zawsze. O potrzebie MR decydują objawy neurologiczne, czas trwania dolegliwości i planowane dalsze leczenie.

Nowy niedowład, szczególnie narastający, wymaga pilniejszej diagnostyki.

Kiedy warto zgłosić się do lekarza medycyny bólu?

Konsultacja jest wskazana, gdy dolegliwości są silne, utrzymują się, nawracają albo utrudniają codzienne funkcjonowanie mimo dotychczasowego leczenia.

Nowy niedowład i inne objawy alarmowe wymagają odpowiednio pilnej pomocy, a nie oczekiwania na zwykłą wizytę.

Powiązane artykuły

Ból promieniujący do nogi może mieć różne przyczyny. Poniższe materiały pomagają lepiej zrozumieć dolegliwości i dostępne metody leczenia.

Rejestracja i cennik

W Centrum Medycznym DOLORMED w Lesznie prowadzimy konsultacje neurologiczne i konsultacje z zakresu leczenia bólu, w tym ocenę pacjentów z rwą kulszową i rwą udową.

Podczas wizyty analizujemy objawy neurologiczne, wcześniejsze badania i dotychczasowe leczenie.

W uzasadnionych przypadkach rozważamy kwalifikację do leczenia interwencyjnego, w tym zastrzyków nadtwardówkowych, lub skierowanie do neurochirurga.